轉(zhuǎn)自《協(xié)和眼科資訊》
12月9日，北京協(xié)和醫(yī)院迎來“Doctor-X手術(shù)公開日”2015年第一季的收官之作。董方田教授、陳有信教授、葉俊杰教授、譚柯教授、閔寒毅教授和戴榮平副教授為大家?guī)砹司康氖中g(shù)演示，一同暢談玻切手術(shù)的獨(dú)到見解。
嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)
想你所想，見你所見！
上午9點(diǎn)，Doctor-X手術(shù)公開日活動(dòng)2015年度收官之作正式開始。
鐘勇主任首先致歡迎辭，歡迎各位遠(yuǎn)道而來的朋友，不畏霧霾，堅(jiān)持參加的熱忱之情。
第一臺(tái)手術(shù)直播由戴榮平副教授主刀，演示黃斑前膜剝除手術(shù)，陳有信教授實(shí)時(shí)解說、答疑，參會(huì)者現(xiàn)場(chǎng)提問十分踴躍。
問：黃斑前膜手術(shù)是否需要ICG染色？
陳教授答：不一定需要。國(guó)外已有研究表明撕除內(nèi)界膜與否與ERM術(shù)后視力無關(guān)。但是對(duì)某些粘連特別緊的ERM患者，術(shù)中難以判斷前膜是否已經(jīng)剝除干凈，可以利用ICG染色剝除內(nèi)界膜。
問：對(duì)于黃斑前膜的患者，周邊玻璃體是否需要切得很干凈
陳教授答：不需要?，F(xiàn)在23G，25G微創(chuàng)玻切對(duì)周邊玻璃體擾動(dòng)很小，并不需要把周邊玻璃體切得特別干凈，還可以避免周邊視網(wǎng)膜的醫(yī)源性損傷。
問：聯(lián)合玻璃體腔注氣是否有利于黃斑前膜患者黃斑水腫的消除。
陳教授答：除非在剝膜過程中出現(xiàn)黃斑裂孔，否則不需要?？梢赃x擇玻璃體腔注射曲安奈德。在術(shù)前一定要和患者強(qiáng)調(diào)，剝除前膜后，黃斑水腫的消退和形態(tài)恢復(fù)至少要半年以上，視力的提高更是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。
術(shù)后戴教授回到會(huì)議室對(duì)手術(shù)進(jìn)行了補(bǔ)充解說：這一例患者在切除玻璃體后，發(fā)現(xiàn)前膜基本剝除干凈，其黃斑前膜的成分其實(shí)主要是玻璃體后界膜。剝除內(nèi)界膜的原因是看到黃斑顳下方有視網(wǎng)膜小皺褶，考慮患者的內(nèi)界膜也增厚，可能會(huì)影響術(shù)后水腫的恢復(fù)。ICG染色用的是5%葡萄糖與0.25%的ICG1:1配比，選擇高糖的原因是其比水重，可以使IC在后極部沉積，染色效果更好。
第二臺(tái)手術(shù)，葉俊杰教授主刀，演示巨大黃斑裂孔內(nèi)界膜移植術(shù)。
問：黃斑裂孔手術(shù)填充氣體是選擇空氣還是惰性氣體？
陳教授：應(yīng)該根據(jù)裂孔的大小選擇，小的裂孔可以選擇空氣，對(duì)于孔徑大的黃斑孔，建議惰性氣體。
術(shù)后葉教授回到會(huì)議室，和大家分享了巨大黃斑裂孔內(nèi)界膜移植的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和研究結(jié)果，16例手術(shù)患者在術(shù)后不但裂孔愈合，視力明顯提高，反映黃斑區(qū)功能的多焦ERG也顯著提高。她還解答了現(xiàn)場(chǎng)觀眾對(duì)手術(shù)的疑問：術(shù)中內(nèi)界膜剝除的范圍是不是越大越好？
葉教授：一開始做的10余例內(nèi)界膜移植患者都是剝除黃斑孔周圍360度的內(nèi)界膜再進(jìn)行移植，后來偶然發(fā)現(xiàn)剝除了一個(gè)象限的內(nèi)界膜后其ILM植片大小正好與黃斑孔大小匹配，這樣的效果也很好。部分剝除內(nèi)界膜不但可以減少對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的操作，還不需要修剪撕下來的內(nèi)界膜，術(shù)后裂孔同樣愈合良好。
第三臺(tái)手術(shù)，譚柯教授主刀，是一例重度增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、大片新生血管膜牽拉網(wǎng)脫的病人，手術(shù)中基本涵蓋了所有玻璃體切除手術(shù)的操作。戴榮平副教授對(duì)手術(shù)進(jìn)行了解說，強(qiáng)調(diào)了糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谇谐Ａw后，從視乳頭開始剝膜可以提高手術(shù)的效率。增殖膜在血管弓外往往粘連較緊，容易造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，需要耐心細(xì)致的操作，必要時(shí)采取雙手剝膜技術(shù)。術(shù)后譚教授和大家分享了手術(shù)過程的心路歷程。
第四臺(tái)、第五臺(tái)手術(shù)分別由閔寒毅教授和陳有信教授主刀，都是糖尿病視網(wǎng)膜病變前后聯(lián)合手術(shù)。
問：術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)周邊部視網(wǎng)膜下液無法完全吸收，怎么辦？
陳教授答：只要確認(rèn)無裂孔，牽拉完全解除，可以保留一部分視網(wǎng)膜下液，術(shù)后下液會(huì)自行吸收，術(shù)后再行抗VEGF或者激光治療。
問：某些PDR患者已經(jīng)進(jìn)行了全視網(wǎng)膜光凝和抗VEGF治療，但仍然會(huì)發(fā)生新生血管性青光眼，怎么辦？
陳教授答：發(fā)生NVG的原因是VEGF的濃度過高，因此還是要繼續(xù)抗VEGF治療。有效的激光是VEGF下降的的關(guān)鍵，必須形成有效光斑。另外可以補(bǔ)充進(jìn)行抗VEGF藥物治療。
戴榮平副教授答：這種情況可能與患者的其他因素有關(guān)，如合并其他缺血性因素，如頸動(dòng)脈狹窄。
問：PDR患者術(shù)前抗VEGF治療，該如何選擇藥物？康柏西普和雷珠單抗如何選擇？
陳教授答：兩種藥物在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)的適應(yīng)癥都只有AMD，但是雷珠單抗在國(guó)外批準(zhǔn)了視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病黃斑水腫的適應(yīng)癥。
術(shù)后閔寒毅教授還和大家傳授非接觸全網(wǎng)膜鏡手術(shù)中角膜保護(hù)的絕招：用Duovisc中的Viscoat在角膜表明均勻的涂上薄薄的一層，然后滴2～3滴水，基本1個(gè)小時(shí)的手術(shù)都可以堅(jiān)持下來。
第六臺(tái)手術(shù)是董方田教授演示VKH黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下膜取出術(shù)。黃斑下膜的手術(shù)難度很高，風(fēng)險(xiǎn)也較大，即使有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的眼底醫(yī)生也大多避而遠(yuǎn)之。董方田教授藝高人膽大，手術(shù)構(gòu)思巧妙，博得了現(xiàn)場(chǎng)陣陣掌聲。
術(shù)后董教授和大家分享了手術(shù)的3個(gè)關(guān)鍵的難點(diǎn)：首先，剪斷下膜的根部十分重要，一定要徹底，這樣才不會(huì)取膜時(shí)造成大的損傷；第二，一定不要用電凝或激光造孔，因?yàn)殡娔^的視網(wǎng)膜是燒灼壞死的組織，順應(yīng)性差，在取下膜過程中勢(shì)必裂孔越來越大，造成過多的損傷。直接穿刺造孔，不會(huì)減損視網(wǎng)膜組織，術(shù)后愈合更好。第三，取出下膜之前，一定要確保神經(jīng)上皮、色素上皮和下膜完全分離。
直播手術(shù)在一片掌聲中結(jié)束，6臺(tái)手術(shù)的實(shí)際用時(shí)僅僅4個(gè)多小時(shí)，充分展現(xiàn)了協(xié)和醫(yī)生精湛的技藝。協(xié)和醫(yī)院站正好是“Doctor X”2015年的最后一站，諾華公司特別準(zhǔn)備的“12.9 Doctor-X完美收官”的蛋糕給現(xiàn)場(chǎng)的觀眾帶來了驚喜。
活動(dòng)結(jié)束后，大家一起合影留念，紀(jì)念在紅色霧霾襲京的日子里，相聚協(xié)和，切磋交流，也共同期待Doctor-X下一季更精彩的活動(dòng)。
（陳歡 供稿）
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